Новая концепция раннего ортодонтического лечения Марка Роса в Украине.

В сентябре 2017-го  в отеле Интерконтиненталь в Киеве собралось, наверное, около 300-х маститых ортодонтов,  чтобы послушать  о лечении в детском возрасте . Почему это так волнует наше сообщество ?

Да потому что врачи с колоссальным опытом,  которые на раз-два  справляются с разными сложными кейсами, которые  за 2 минуты фиксируют в полости рта миниимпланты,  врачи,  которые управляют ремоделированием костной ткани, -  часто не берутся за детское лечение.  Отсутствие кооперации и часто не прогнозированный  рост  добавляет две неизвестные в наш план, и ставят под большой вопрос успешный исход нашего лечения.

 Я ловлю себя на мысли, что иногда предпочитаю взять на лечение несколько подростков с плохой гигиеной  или  взрослых пациентов у которых есть какие-то сопутствующие проблемы, парадонтальные или терапевтические, нежели малыша, который при первой же возможности скормит съемный аппарат домашней собаке или с чистой совестью забудет в школьной столовой.

 Несколько лет назад я пришла к  выводу, что  не хочу от них зависеть. Да  я не хочу зависеть от детей в плане достижения целей лечения, потому что я знаю чего хочу достигнуть , а они нет.

Можно ли мотивировать ребенка на долгосрочное лечение и точное соблюдение рекомендаций врача? Думаю, да. Но, этим должны заниматься родители ! Родители, а не ортодонт, который видит ребенка 20 мин один раз на месяц.

 Поэтому несколько лет назад я начала фиксировать детям не съёмные аппараты.

Много специалистов с похожим опытом и  в определённое время приходит к похожим решениям. Несьемные аппараты в период смены зубов -  то к чему я пришла к своим 30-и, это то к чему пришел Марко Роса  где-то к своим 30-и ( 30 лет тому назад ). Один нюанс:  он фиксирует не съёмные аппараты только на молочные зубы, то есть в возрасте пяти-шести- семи лет. И  это хорошо, это исключает повреждения эмали  или травму периодонтальной связки  постоянных зубов. Но есть один вопрос : как нам сделать таким образом, чтобы родители обращались на консультацию с детьми в возрасте пяти-шести -семи лет, у которых есть ещё в хорошем состоянии молочные зубы.

К сожалению, лектор не полностью предоставил схему активаций аппарата, оставив легкое послевкусие недопонимания: может это не рутинный протокол, а импровизация...

Второй интересный  момент, который можно применить в своей практике из лекции Марка Роса это так называемый slicing ( нарезка), именно так не сепарация, а слайсинг, то есть определённым образом  «нарезание» молочных зубов в достаточно большом объеме, которое  позволяет управлять перемещением постоянных в определённом нами направлении .

Частично это не совсем новая методика, это как бы её конфигурация.  Мы все знаем о пришлифовке молочных клыков, но это снятие тканей в  горизонтальной плоскости . Slicing же - это  такая направленная корректировка скорее в сагиттальный плоскости, которая позволяет нам использовать Leeway пространство тогда, когда нам это понадобится. 

Что я думаю : что это неплохой инструмент для ортодонта, при чем с  пришлифовкой молочных зубов не будет разных вопросов со стороны родителей, как например это может быть с вариантом сепарации постоянных.

Ну и третий мой вывод с этой лекции: большое количество предложение порождает колоссальную конкуренцию, и если раньше я считала, что от этой конкуренции выигрывают скорее пациенты,  получая более качественные услуги за меньшую стоимость, то сейчас, наверное, могу сказать, что  конкуренция - это хороший волшебный пендель, который заставляет тебя постоянно двигаться вперёд, чтобы выделяться и  расти.  Чтобы среди потрясающе умных людей быть ещё умнее, ещё лучше и  иметь больше разных возможностей  для лечения в своем арсенале.  Это конечно же рост и это определённо рост вверх.

Система Propel - новое устройство для ремоделирования костной ткани.

Будущее уже сегодня.


Эта статья посвящена обсуждению мед. устройства, которое способствует ремоделированию костной ткани до приложения механических усилий.

Основа ортодонтического лечения - это биомеханика, но часто мы забываем о "био" и делаем все механически : сегментарная техника Рикетса или техника прямой дуги, 18 ли 22 паз, дебаты вокруг лигирующих и самолигирующих систем, экстракция или non-экстракция, изгибы 1-го,2-го и третьего порядков и т.д. И только когда мы фокусируемся на главном, то возвращаемся к биологической системе с которой работаем и функциональному перемещению зубов.

Стандартно мы работаем с механикой и посредством передачи усилия через систему брекетов влияем на пародонт и костную ткань после чего ждем ответа от кости. Перемещение зубов происходит пост-фактум. Но насколько было бы проще влиять на костную ткань непосредственно и вызывать механизм ремоделирования до того как...

Некоторые методики хорошо изучены и широко известны.

 Кортикотомия и пьезокортикотомия - достаточно эффективны и востребованы, но имеют некоторые негативные моменты: инвазивное вмешательство, продолжительность восстановления и дискомфорт после процедуры.
Вибрационные устройства успешно апробированы и представлены на рынке. Больше здесь...

 Перенесемся в 2011 год, когда технология, разработанная на кафедре Нью-Йоркского университета ортодонтии и лицензирована PROPEL ортодонтией позволяет нам переступить порог из разряда мастера в разряд сенсея ортодонтии . Провести ремоделирование тканей  еще до начала перемещения зубов без хирургического лоскута,  создавая микро-остеоперфорации  в кости, между корнями, как через подвижную так и через неподвижную слизистую оболочку . При этом фирменная технология PROPEL  Excellerator стимулирует местную реакцию и увеличивает экспрессию цитокинов и других вторичных мессенджеров на клеточном уровне. Это увеличение экспрессии цитокинов приводит к увеличению набора и дифференцировки остеокластов, которые в свою очередь вызывают увеличении скорости реконструкции костей .Конечным результатом является более быстрое движение зуба.

Микроостеоперфорация с использованием аппарата Пропел.

Propel device.

В ноябре 2013  в  Американском журнале ортодонтии и челюстно-лицевой ортопедии (AJODO) были опубликованы первые результаты  клинических  исследований для PROPEL про влияние микро-osteoperforations (МО) на перемещения зубов. Выводы из исследования показывают, что микро-osteoperforations значительно усиливает экспрессию цитокинов и хемокинов известных  предшественников остеокластов и стимулирует дифференциацию остеокластов .  В исследуемой группе  скорость ретракции клыка была выше в 2,3 раза по сравнению с контрольной группой. Пациенты сообщили только об ощущении легкого локального дискомфорта, практически без боли. Было решено, что микро-osteoperforations является эффективной, удобной, и безопасной процедурой для ускорения движения зубов во время ортодонтического лечения и может привести к снижению времени лечения на 62%.

Видео. 

Propulseur Universal Light - универсальный аппарат для коррекции патологии прикуса.

Вот и понедельник. Выходные прошли достаточно продуктивно: вечер пятницы с вебинаром Станислава Блума по дифференциальной анатомии суставных головок в зависимости от патологий прикуса, суббота -  с замечательным лектором Камаловой Светланой Викторовной и самой распространенной патологией в ортодонтии - II классом за Енглем.

Так вот о II классе. Начали мы разбирать раннее лечение : молочный прикус, ранний сменный и поздний сменный прикус. Опустим пластинки Хинца  и трейнеры, как готовые стандартные изделия (у нас же индивидуальный подход к пациентам). 

Что в арсенале современного ортодонта для коррекции II класса в детском/подростковом возрасте?

• ·         накусочные пластинки : принцип действий - изменение точки  ротации;

• ·         моноблоки : принцип действий - тренировка выдвижения нижней челюсти;

• ·         максиляторы с головной тягой: принцип действий  -тренировка выдвижения н.ч;

• ·         твин-блоки: принцип действий – становление в конструктивный прикус с подтверждением окклюзии.

А теперь ложка дёгтя. Во всех вышеперечисленных аппаратах есть один большой минус (кроме максилятора с лицевой дугой, а мы то знаем как много детей "желает" превратится в персонажа Дарлу из  мультика про поиски Немо) - вертикализация роста, соответственно ограничение в применении.

Конечно, в противовес этому есть чудесные моноблоки Джона Мью, которые кроме тренировки выдвижения н.ч.  еще и оптимизируют рост. Ортотропия «ответвилась» от классической ортодонтии сравнительно недавно благодаря исследованиям и практической деятельности британского профессора-ортодонта Джона Мью. Само это понятие в переводе с греческого означает «правильное изменение», что хорошо отражает суть метода – использование целого ряда инструментов коррекции прикуса для стимулирования развития костей челюсти в правильном направлении. Применение этого новаторского подхода позволяет одновременно решать проблемы и физиологического, и эстетического характера. Все бы хорошо, но 3 фазы лечения суммарно занимают 3,5-4,5 лет  и порядка 5-6 аппаратов , к сожалению , наши пациенты не готовы к этому ни морально , ни материально.

И вот совершенно случайно, бороздя просторы интернета, нахожу я, о чудо дивное, аппарат Harmoniseur 4D/ PUL :

PUL - Propulseur Universal Light

        физиологичный - с функцией мягкого выдвижения н/ч за счет встроенных амортизирующих пружин – АТМ (tmj protection)и созданием конструктивного прикуса;

·         комфортный - без разобщения в окклюзионной плоскости, съемный;

·         универсальный – возможность использования при гипо- и гипердивергентных типах роста;

·          комбинированный - с возможностью модификации (винт  для расширения в/ч);

·         многофункциональный – позволяет выполнять одновременно несколько действий в саггитальном, вертикальном, трансверзальном плане, а также функционально действует, что позволяет сократить время лечения;

·         для корр. 2 и 3 класса.

Вот. Осталось дело за малым - научить лаборатории и нести в массы.

Миниимплантаты в ортодонтии.

Одной из главных проблем при лечении пациентов с различными видами зубочелюстных аномалий является обеспечение стабильности положения опорных зубов, что является необходимым условием при проведении ортодонтического лечения.
В зубном ряду отсутствует абсолютно стабильная опора, а любые перемещения зубов приводят как к желаемым результатам, так и к негативным последствиям. Используемые в настоящее время в качестве максимальной опоры такие аппараты, как упор Nance, Quad-Helix, небная дуга, лингвальная дуга, лицевая дуга с внеротовой тягой, не исключают смещения опорных зубов.
Использование этих приспособлений требует кооперации с пациентом. Кроме того, в случае применения данных аппаратов наблюдаются частые расцементировки фиксирующих элементов — ортодонтических колец, а также их травмирующее действие на слизистую оболочку полости рта.

Наиболее эффективным решением проблемы является использование опор, неподвижно закрепленных в кости, поэтому в качестве дополнительных точек опоры при проведении ортодонтического лечения успешно применяются имплантаты различных конструкций.

На сегодняшний день для ортодонтического лечения применяют следующие виды имплантатов :

Внутрикостные винтовые имплантаты :

·         Онпланты («onplants») — небные поднадкостничные имплантаты

·         Титановые мини-пластины (SAS — skeletal anchorage system, скелетная удерживающая система.

·         Винтовые микро- и миниимплантаты.

Первые 3 группы не нашли широкого применения в ортодонтии.

 В настоящее время наиболее актуальным является использование в качестве временной скелетной опоры ортодонтических винтовых микро- и миниимплантатов. Зарубежные авторы, имеющие многолетний опыт работы с системами микровинтов, выделяют их следующие преимущества :

1)максимальное удержание опорных зубов с одновременным контролем над корпусным передвижением перемещаемых зубов;
2)небольшие размеры, что позволяет размещать их практически в любой части альвеолярного отростка, легко их устанавливать и удалять;
3)малая инвазивность хирургического вмешательства позволяет врачу-ортодонту производить установку микровинтов самостоятельно, не направляя пациента к хирургу;
4)более предсказуемый результат лечения без сотрудничества с пациентом;
5)сокращение длительности лечения в результате одновременного удержания и выравнивания опорных зубов, а также за счет возможности нагружать имплантат сразу после установки, благодаря его хорошей первичной стабильности;
6)снижение хронического травмирующего действия на слизистую оболочку рта за счет «компактности» конструкции;

7)расширение возможностей ортодонтического лечения пациентов с адентией и потерей опорных зубов;

8)расширение возможностей ортодонтического лечения пациентов с заболеваниями периодонта.

Имплантаты диаметром больше 2 мм получили название миниимплантаты, а менее 2 мм диаметром — микроимплантаты . Последние представляют собой миниатюрные приспособления, внешне напоминающие шуруп диаметром 1,5–2 мм, длиной 5–13 мм.

 Показаниями к применению микроимплантатов при ортодонтическом лечении являются аномалии положения отдельных зубов, зубных рядов и прикуса в сагиттальной, вертикальной и горизонтальной плоскостях.

 Основными вариантами применения являются :

1.Перемещение передних зубов верхней челюсти.
2.Коррекция перекрестного прикуса.
3.Ретракция всего зубного ряда.
4.Коррекция моляров, расположенных по II классу.
5.Коррекция средней межрезцовой линии.
6.Случаи с асимметричным удалением зубов.
7.Использование межчелюстной эластической тяги
 8.Нормализация осевого положения моляров.
9.Экструзии и интрузии зубов.
10.Использование микроимплантатов в лингвальной ортодонтии.
11.Закрытие промежутков при окклюзии I класса.
12.Дистальное и мезиальное перемещение зубов.
13.Скользящая механика II класса.
14.Ортодонтическое лечение в качестве предварительного этапа ортопедического лечения.

Противопоказаниями к применению миниимплантатов являются :

1.ОБЩИЕ противопоказания:

·         наличие в анамнезе у пациента иммунодефицита;

·         применение стероидов;

·         нарушение свертываемости крови;

·         эндокринные заболевания;

·         ревматические заболевания;

·         заболевания костной ткани;

·         цирроз печени;

·         любые заболевания в остром периоде или обострении.

2.МЕСТНЫЕ противопоказания:

·         остеомиелит челюсти;

·         неудовлетворительная гигиена полости рта;

·         заболевания тканей периодонта в стадии обострения;

·         при лучевой терапии в области головы пациента;

·         дефект костной ткани или недостаточная толщина костной ткани в области введения имплантата.

Правильный выбор области установки микроимплантата является важнейшим фактором в достижении положительных результатов лечения.  При выборе зоны установки микроимплантатов необходимо знать все особенности анатомии соответствующей зоны.

 К областям наиболее частой установки микроимплантатов на верхней челюсти относятся:

1.      пространства в области корней 1-го моляра с вестибулярной и оральной стороны;

2.      области адентии и потери зубов;

3.      область срединного небного шва;

4.      обращенная вниз область передней носовой ости.

На нижней челюсти микроимплантаты чаще всего устанавливают:

1.      в области корней 1-го моляра с вестибулярной и оральной стороны;

2.      в области адентии и потери зубов;

3.      в ретромолярном пространстве;

4.      латерально от области симфиза с вестибулярной стороны.

Порядок работы с микроимплантатом

включает следующие этапы:

I.Предварительное планирование и подготовка.

II.Введение имплантата.

III.Ортодонтическое лечение.

IV.Удаление имплантата.

по материалам cт-тьи  "Основные принципы использования микроимплантатов при лечении зубочелюстных аномалий" Токаревич И.В., Москалева И.В., Денисов С.С.